Miasmabehandeling

 

Naam:
Geboortedatum:
Adres
Postcode/Woonpaats
Telefoon
Email
Datum

Lichamelijk functioneren

Heeft u gezondheidsklachten?
heeft u een chronische ziekte, zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
ja, namelijk
Gebruikt u medicatie in verband met lichamelijke klachten?
ja, namelijk

Psychisch functioneren

Heeft u psychische klachten?
Zo ja, psychische of psychiatrische
Graag een toelichting:

Bent u in behandeling voor psychische of psychiatrische klachten

Gebruikt u medicatie vanwege psychische klachten?
ja, namelijk:
Vermoeidheid, zwakte
Initiatief verlies, uitstelgedrag
Hoofdpijn
Pijn in de rug
Spierpijn en gewrichtspijn
Infecties
Pijn op de borst
Problemen met de spijsvertering
Uitputting en vermoeidheid
Slaapproblemen
Eetproblemen/ gewicht problemen
Duizeligheid of licht in het hoofd
Gebruikt u homeopathische middelen
Andere problemen, namelijk: